Телерадиология — современное направление отрасли

0
104

Доктор медицинских наук, профессор М. М. Маркварде, Кафедра лучевой диагностики БГМУ, Минск.
Европейский Конгресс Радиологов (6-12 марта 2003 г. в Вена, Австрия) определил телемедицину (ТМ), как одно из приоритетных направлений в развитии радиологии (лучевой диагностики), этой многогранной и важнейшей диагностической отрасли медицины. Данное обстоятельство обусловлено прогрессом в области технологии информационных систем и компьютерной техники.
ТМ рассматривается, как современное компьютерно-информационное направление, обеспечивающее реальную возможность передачи по линиям связи любого цифрового изображения из одного лечебного учреждения в другое, из данного города в соседний, из одного географического пояса в другой. Следует иметь в виду, что бурное развитие цифровых систем и возросшие скорости передачи объемной графической информации существенно расширили возможности данной компьютеризированной среды в отношении диапазона и количества пересылаемых экспертиз.
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) в 1997 г. дала широкое определение телемедицине — «Медицинская телематика», обобщенный термин, включающий деятельность, услуги и системы, связанные с оказанием медицинской помощи на расстоянии посредством информационно-коммуникационных технологий, направленные на содействие развитию мирового здравоохранения, осуществление эпидемиологического надзора и предоставление медицинской помощи, а также обучение, управление и проведение научных исследованиях в области медицины». «Медицинская телематика» находит применение в различных сферах:
—                в области медицинских научных исследований;
—                в области управления медицинскими услугами;
—                в области обучения на расстоянии;
—                в области собственно телемедицины.
Составной частью ТМ является телерадиология (ТР), позволяющая любое медицинское изображение, полученное с помощью методов лучевой диагностики, после определенной перекодировки пересылать другому пользователю.
Использование ТР преследует следующие цели:
— передачу изображения в диагностический центр или другое специализированное учреждение для плановой интерпретации и консультации;
— экспертиза экстренных (ургентных) состояний, в чрезвычайных ситуациях и катастрофах;
— экспертиза конфликтных диагностических задач;
— динамическое наблюдение за состоянием пациентов;
— архивирование и хранение материалов;
— телеобучение — дистанционная система непрерывного профессионального обучения (повышения уровня знаний) и др.
В период становления ТР передача изображений была замедленной, ограниченной с относительно низким разрешением, особенно многочисленных объемных кадров, полученных с помощью различных способов исследования (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография, методы интервенционной радиологии, радионуклидное исследование, ультразвуковое исследование и др.). В настоящее время благодаря достижениям компьютерной техники и в области программного обеспечения ограничения отсутствуют, в связи с чем большие наборы разнообразных данных могут быстро пересылаться на любые расстояния без существенных потерь.
Во многих экономически развитых странах ТР, как современная информационная технология, внедрена в практику и получила признание, использование ТР оказалось полезным с экономически эффективными результатами. Вместе с тем, приобретенный опыт показал, что ТР требует дальнейшего тщательного изучения, так как данное новшество и его перспектива воспринимаются в медицинских кругах неоднозначно. Указанное обстоятельство обусловлено не только наличием устоявшихся в среде специалистов застывших психологических представлений и традиций, т.е. психологическим фактором, но и, в значительной степени, находится в зависимости от уровня технической оснащенности и экономического развития лучевой диагностики конкретного кабинета, диагностического центра, лечебного учреждения, либо здравоохранения страны в целом. Вместе с тем отмечено, что большое значение для успешного использования ТР приобретают так же чисто человеческие взаимоотношения между врачами лечебных учреждений различного уровня, и, на что обращается особое внимание, юридическое закрепление вариантов телеконсультаций правовыми актами (договорами). Кроме того, внедрение ТР в практику наряду с очевидными преимуществами высветило необходимость решения достаточно сложных технических задач по обеспечению совместимости и стандартизации компьютерной среды, а так же определения роли ТР в системе здравоохранения и правового статуса телеконсультаций.
С помощью ТР осуществляется передача медицинского изображения из первичного источника (кабинеты — рентгеновские, КТ, МРТ, УЗИ и др.) в центры с опытными специалистами и широкими диагностическими возможностями, которые могут не только дать экспертную оценку сложного или неотложного наблюдения, но так же определить целесообразность лечения на месте или необходимость транспортировки пациента в центр. Имеются сообщения о том, что телеконсультации существенно сокращают сроки постановки окончательного диагноза и способствуют своевременному патогенетически обоснованному лечению.
По мнению западных специалистов, ценность телекоммуникационной связи оправдана, главным образом, для местных небольших медицинских учреждений в малонаселенных районах с малым штатом врачебного персонала и где нет достаточного опыта для своевременной постановки диагноза в течение 24 часов. Например, в Шотландии и Уэлсе Великобритании, в отдельных районах Норвегии, Финляндии, Франции, Испании, малых островах Греческого архипелага и др.
В качестве примера можно привести опыт телекоммуникационных связей небольшой больницы г. Бонхейдена (Бельгия), имеющей стационар на 50 коек, поликлинику на 450 посещений и травматологический центр. (По нашему представлению и нашим стандартам — это небольшая больница 1-го уровня оказания медицинской помощи, типа участковой больницы или больницы районного города). Однако данная больница укомплектована современными техническими средствами лучевой диагностики (аппараты рентгеновские, КТ, МРТ, маммографии, УЗИ, объединенные локальной сетью). Все перечисленные кабинеты и их компьютеризированное оборудование объединены общей электронной сетью и работу возглавляет отдел медицинских изображений. В каждом диагностическом кабинете при исследовании пациентов воспроизводится изображения по технологии (конфигурации), свойственной только конкретному методу. В течение 10 лет все графические изображения приведенных методик подвергались перекодировке и совместимости с помощью программы PACS (Picture Archiving and Communication System -«Архивирование изображения и коммуникационные системы») и, в результате, становились пригодными для сохранения в данной компьютерной среде.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что поступающая на сервер информация для надёжности архивируется одновременно на два носителя – на магнито-оптический диск и на цифровую линейную ленту. Такая параллельная регистрация позволяет быстро исправлять возможные ошибки, обеспечивает непрерывность записи и, в конечном итоге, гарантирует надежность и качество. В течение календарного года отдел медицинских изображений больницы проводит около 120 тыс. телеэкспертиз с объёмом сохраняемой на серверах графической информации от 2,5 до 3 терабайт (10¹² байт). Сервер состоит из множества недорогих компакт-дисков, обеспечивающих хранение копий каждого наблюдения неограниченное время.
В больнице установлено несколько экранов просмотра, с помощью которых архивированная графическая информация может быть истребована лечащими врачами. Один из экранов вместе с мультимедийным проектором установлен в конференц-зале, где изображения могут просматриваться на большом настенном экране во время конференции или в ходе консилиума неотложного наблюдения. Компоновка нескольких экранов просмотра обеспечивает одновременно беспрепятственный доступ многим клиницистам к накопленному архиву изображений. В среднем в течение рабочего дня архивируется до 44 наблюдений. Использование беспленочных технологий и архивирование диагностических материалов в больнице г. Бонхейдена привело к определенной экономии рабочего времени. Если раньше на одно исследование затрачивалось в среднем до 18 мин, то после архивирования — до 13 мин.
Для серьезной подготовки, оформления и эффективного осуществления ТР экспертиз и консультаций администрация больницы создала группу специалистов (в составе экономиста, клиницистов, рентгенологов, врачей КТ, МРТ и УЗИ, технолога-компьютерщика), которая обеспечила организационную сторону данного мероприятия и, в первую очередь, заключила юридически оформленный договор с университетской клиникой г. Леувен и больницей г. Генк (Бельгия), где оборудование кабинетов лучевой диагностики оснащено цифровыми системами и работают высококвалифицированные специалисты. В соответствие с договором право производить телеконсультации и оформлять диагностическое заключение вменено в обязанность строго определенным специалистам и на каждого из них была возложена юридическая ответственность за правильность заключения и возможные диагностические ошибки.
Реализация ТР в настоящее время производится с помощью системы DICOM 3,0 (Digital Imaging and Communications in Medicine — «Цифровое изображение и коммуникации в медицине». DICOM 3.0, протокол связи, версии 1 и 2, 1995 г, представляет компьютеризированную систему, обеспечивающую перевод аналогового изображения в цифровое в стандартном формате. Большинством ведущих мировых производителей современного оборудования для лучевой диагностики в настоящее время предусмотрены специальные опции по обеспечению соответствия диагностических аппаратов протоколу стандарта DICOM 3.0.
Следует иметь в виду, что ТР (дистанционная передача графических изображений) возможна лишь между учреждениями, где отделения лучевой диагностики обеспечены DICOM — автоматизированными рабочими местами и, соответственно, где между участниками телеконсультаций оформлены правовые нормативные акты. Иными словами, телеконсультация возможна там, где сформировано информационное пространство. Программа DICOM в настоящее время является преобладающим стандартом для передачи медицинских изображений по линиям связи. Вместе с тем программа не ограничивается только сферой графических изображений методов лучевой диагностики, но так же может охватывать многие другие области медицины (эндоскопия, стоматология, офтальмология, дерматология, картина гистологических препаратов и др.).
Клинические телемедицинские программы по состоянию на 1996 г. существуют и используются примерно в 40 штатах США, имеется более 70 крупных электронных сетей, 35 организаций занято проблемами телевизионной медицины. Так же эффективно используется медицинская телекоммуникационная связь во многих странах Европы.
В России впервые успешное применение телемедицинских методов было осуществлено по оказанию консультативной помощи пострадавшим от землетрясения в Армении в 1988 г. и взрыва газопровода в Уфе в 1989 г.
 
Телеобучение (телеобразование).
Из материалов ECR так же следует, что ТР рекомендуется использовать в целях: непрерывного обучения врачей радиологов (лучевых диагностов) непосредственно в лечебных учреждениях по месту их работы (в группах или индивидуально), пропаганды передовых медицинских технологий, с возможностью дистанционного чтения лекций, а так же для медицинского телепросвещения населения.
Для реализации телеобучения Европейской Ассоциацией Радиологов разработана образовательная система и представлена:
во-первых, обучающими программами, подготовленными образовательными центрами (например, Образовательной рабочей группой Европейской Ассоциации Радиологов — Education Working Group of EAR);
во-вторых, материалами, включающими современные методики лучевого исследования различных органов и систем;
в-третьих, набором отдельных наблюдений по общей лучевой семиотике и частной диагностике различных патологических процессов. Например, Группа Европейской радиологии — EURORAD — представляет созданную в марте 2001 г. и функционирующую в интересах систематического постдипломного обучения через EAR общественную электронную базу данных в области радиологии, включающую современную интернет-коллекцию цифровых рентгено-радиологических изображений и мультимедийных наблюдений;
в-четвертых, внедрение телемедицинских систем тестового контроля и сертификации.
Подведение итогов обучения посредством ТР с сертификацией специалистов планируется проводить на очных встречах (например, на квалификационных курсах непрерывного обучения в период проведения ежегодного Европейского Конгресса Радиологов или на специальных семинарах).
В процессе анализа результатов практического внедрения ТР, было обращено внимание на ряд проблем, требующих обязательного разрешения. Например, экспертные заключения лучевых диагностов по конкретным наблюдениям по разным причинам могут оказаться неполными из-за отсутствия должного контакта между клиницистами и радиологами учреждений различного уровня. Кроме того, несмотря на наличие телефонной связи, детальный разбор пересланных лучевых изображений консультирующим учреждением не всегда проводится из-за отсутствия договорных обязательств.
Рассматривая в контексте данной проблемы структуру здравоохранения Республики Беларусь и, в частности, службы лучевой диагностики, к первичным источникам информации для проведения телеконсультаций, по нашему мнению, следует отнести учреждения районного уровня (участковые, городские больницы и поликлиники), где, однако, отсутствуют современные диагностические аппараты и локальные компьютерные сети, а так же испытывается недостаток опыта. Для них телеконсультации (пока гипотетически) не только целесообразны, но и просто необходимы, с привлечением квалифицированных специалистов многопрофильных областных больниц, диагностических центров и специализированных НИИ. Вместе с тем в сложных для диагностики и неотложных наблюдениях телеконсультации так же необходимы между самыми высокими по статусу лечебными учреждениями (областные и клинические больницы, НИИ и др.). Такие консультации (плановые и экстренные) в настоящее время по принятой традиции проводятся путем командирования (выездов) специалистов. Однако, выездные консультации производятся не регулярно, не всегда обеспечивают немедленного решения диагностических задач и сопряжены со значительными материальными расходами.
В настоящее время государство не в состоянии финансировать в полной мере нужды здравоохранения, в том числе весьма дорогостоящей рентгено-радиологической службы. Вместе с тем, в республике современное оборудование имеется почти во всех областных больницах и диагностических центрах, клинических больницах и специализированных НИИ. Учитывая опыт внедрения ТР в зарубежных странах, организация и широкое использование ТР в Республике Беларусь может создать предпосылки для максимальной отдачи от уже имеющихся ресурсов и в значительной мере снизить затраты, в частности, на приобретение новейшей дорогостоящей аппаратуры. Важнейшим достоинством ТР является возможность приблизить высококвалифицированную и специализированную помощь ведущих медицинских центров в отдаленные районы, сократить сроки постановки окончательного диагноза, что существенно позволит снизить затратность лечебных учреждений и непосредственно пациентов.
В статье представлен взгляд на проблему с позиции врача лучевого диагноста, как пользователя компьютерной техники, излагающего свое личное мнение по данному вопросу и не претендующего на анализ глубинных технических особенностей проблемы. Нам представляется важным и целесообразным ознакомить медицинскую общественность с развитием нового прогрессивного и экономически эффективного направления, и перспективой становления и использования ТР в медицинских учреждениях республики.